暑月肾病邪势张，清暑益气巧妙方
初诊：年6月18日（立夏）
叶某，女，48岁，
主诉：发现血肌酐升高7年。
现病史：患者7年前无明显诱因出现疲乏、周身浮肿医院，查肾功能示：Scr:umol/L,医院门诊接受治疗（具体不详）。
其后，血肌酐反复升高，5年前Scr升高至umol/L，医院接受住院治疗（具体不详）。后因病医院接受住院治疗（具体不详）。年3月27医院住院期间查血常规示：HGB:79g/L,HCT:27.8%；生化全套示：BUN：19.73mmol/L,Scr:umol/L,UA:umol/L,P:1.27mmol/L,PTH:10.86pmol/L；尿常规示：pro（±）；泌尿系彩超示：双肾实质萎缩弥漫性病变，诊断为：1.慢性肾功能不全（衰竭期）肾性贫血2.慢性肾炎。予以“中药、营养支持、保肾、改善循环”等治疗，症状改善后出院。因病情反复，今为求进一步治疗，就诊我处。辰下症见：面色?白，畏寒，肢冷，口干，夜间尤甚，喜饮温水，唇及眼睑色淡，颈肩僵硬，腰部痠疼，身困乏力，晨起眼睑浮肿，纳差，小便排出不畅，泡沫量多，色清，大便干硬，日一行。舌质淡黯苔白，脉细弱。
辅助检查：（-5-27，医院）肾功：BUN：31.9mmol/L,Scr:.5umol/L,UA:umol/L,CySc:5.18mg/L；（-05-31）尿常规：pro（＋），BLD(2＋),RBC:20个/ul;(-09-01,医院)肾脏彩超:1.双肾萎缩伴弥漫性病变，双肾血流显像差；2.右肾局限性积水。
二诊：年8月20日（立秋）
患诉：症状改善，仍伴有乏力，腰部酸痛，口干口苦，欲饮水，肩颈僵硬，寐纳可，大便可，小便涩滞，夜尿2-3次，舌质淡苔薄黄，脉细弱。予以守方去西党参，加明党参15g，瞿麦15g，萹蓄15g×21剂。
三诊：年10月15日（秋分）
患诉服上方后症状改善，纳寐可，身困头晕，腰膝痠软，时有小腹疼痛（1周前就诊医院妇科门诊诊断为“盆腔炎”，予以外用药，症状好转，但仍时有反复发作，伴带下色黄，有异味，阴痒），二便调，舌质淡苔薄白，脉弦。
辅助检查：（-05-31，医院）阴道彩超：1.子宫实性结节，考虑肌瘤；2.右侧卵巢无回声区，建议复查；3.子宫直肠窝积液；4.左侧卵巢未见明显异常。（-07-23，本院）肾功：BUN：29.7mmol/L,Scr:.62umol/L,UA:.7umol/L,CySc:3.48mg/L；GFR:.（-09-24，本院）尿常规：pro（2＋），BLD(＋),RBC:16.8个/ul，3个/HP。生化：Ca:2.07mmol/L,P：2.20mmol/L，Mg：1.19mmol/L，HCO3-：18.3mmol/L，AST:14.4U/L，BUN：25.73mmol/L；GFR:6.89,Scr:.8umol/L；UA:.6umol/L；血常规：HGB:76.0g/L,HCT:0.l/L,MCV:64.4fl。贫血相关检查：叶酸：21.29nmol/L，铁蛋白：61.76ng/mL，活性维生素B12：.9pmol/L。
处方：予以守方加蒲公英15g,乌药6g×28剂。
案语该案以“发现血肌酐升高7年”为主诉来诊，结合症状、舌脉，应属“肾衰病”。本案病家，因初病失治，久治不愈，岁月迁延，病情反复，终致脾肾阳虚，气化失司，水湿郁滞，浊邪蕴毒壅塞三焦；脾胃虚馁，气血化生无源，则五脏六腑不得荣养；邪气不去而变证丛生。经云，正气存内，邪不可干。因病者久病正气已衰，痼邪难去，极易招致外邪。今时值立夏节气，暑湿之气盛行，故病家来诊时，除外脾肾亏虚浊毒内蓄，又感暑湿之邪，致使症状繁芜，病情复杂。
脾肾阳虚，失于温煦，故有面色?白，畏寒，肢冷，腰部痠疼，小便色清见证；阳虚水液失布，湿邪内蕴故见晨起眼睑浮肿；颈肩僵硬是湿邪浸淫筋骨之征；感触暑邪而耗气伤津，故见口干，身困乏力，大便硬，又因脾阳不足，津液不能行，故喜温饮而饮少；中土不运则纳差；气血不养则唇及眼睑色淡。舌质淡黯苔白属湿邪久蕴之征，脉细弱实乃气血虚弱之象。故本案病机当属阳虚气陷，湿浊蕴毒，外感暑湿之证
阮师选用李氏清暑益气汤加减。重在益气升阳，除湿降浊，清暑生津。其中西党、黄芪、葛根、升麻、甘草益气升阳，引胃中陷下之清阳以助生长之用；白术、苍术除湿健脾；黄芪配当归益气生血；佐以青皮、陈皮、神曲化湿消壅滞；因暑热伤津故佐入天冬、五味子清暑生津；黄柏燥湿坚阴；车前草、六月雪、大黄为临证常用药对，合入本方可加强降浊解毒之功。
二诊时暑热之邪仍未完全消散，故见口干欲饮；况湿邪久蕴有化热之像，而见口苦，舌苔转黄；湿邪下趋，膀胱不利，故小便涩滞难行。今予用明党参易西党参以加强益气养阴之功，加入瞿麦、萹蓄以加强清热利湿、利尿通淋之效。
三诊时患诉小腹反复作痛，伴阴痒，带下色黄，有异味，脉弦等症，此乃湿邪久蕴下焦化热所致，因患者症状较前改善，血肌酐及尿素氮等指标亦有好转，故予守方治疗，并加入蒲公英清热解毒、乌药行气止痛以治其标。
总结
1.阮师崇李杲补土学说，临证时针对暑月肾病，常用李氏“清暑益气汤”加减治疗而获良效。经过长期临床观察，清暑益气汤运用于慢性肾脏病治疗，不必囿于时令所制，但凡脾虚湿蕴，气津两伤即可使用。
2.阮师临证时主张六看，看病应结合气候情况、五运六气、地理环境、水土方宜、时令季节等因素，此病案很好地体现了这一点。
廖晓编辑，归山修改校对
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